体检问卷

体检问卷

个人资料

1

个人病历

2

家属病历

3

个人症状

4

完成

5

个人资料

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  • *英文姓名:
  • 请填写英文姓名

    请填写正确的英文姓名

  • *性別:
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  • 身份证 / 护照号码:
  • *电话:
  • 请填写电话

    请填写正确的电话号码

  • *出生日期:
  • 请填写出生日期

  • 身高:
  • 厘米
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  • 体重:
  • 公斤
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  • 婚姻状况:
  • *电邮:
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  • 地址:
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个人病历

你曾否有下列的情况或疾病?

其他疾病请列明:

敏感 (食物、药物或其他) 请列明:

有没有长期服用药物? 请列明:

上一步
下一步

家属病历

有血源之亲属曾否患以下疾病?

其他疾病:

上一步
下一步

个人征状

其他疾病请列明:

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